Nieuws

Dinsdag 21 februari 2017

Bloedwaardencheck: valide meetinstrument, mits goed gebruikt

Goede diagnostiek is een kunst. En het is belangrijk: het succes van je behandeling hangt er in sterke mate vanaf. “Bloedwaardencheck kan helpen bij diagnostiek en monitoring, maar dan moet het wel goed gebruikt worden”, aldus dr. Leo Pruimboom. 

 

| dr. Leo Pruimboom

 

Het succes van je behandeling staat of valt met een goede diagnose. Bloedwaardentesten kunnen daarbij meer inzicht verschaffen, maar dan moeten ze wel goed gebruikt worden. Dat dit niet altijd zo is, moge blijken uit de volgende twee casussen.

 

Casus 1

M. R. te D komt bij haar fysiotherapeut met de klacht dat ze overal pijn heeft. De specialisten hebben geen afwijkingen gevonden, ook niet in haar bloedwaarden. Ze vertelt de fysiotherapeut dat ze aan fibromyalgie lijdt en daarom is doorverwezen.

 

Bij deze casus komt niets uit de bloedwaarden naar voren. Toch heeft mevrouw het etiket ‘fibromyalgie’ opgeplakt gekregen. Neem nu de volgende casus.

 

Casus 2

S. J. te R heeft nergens last van, maar hoort van zijn bedrijfsarts dat tijdens de jaarlijkse check-up gebleken is dat zijn cholesterolwaarden te hoog zijn, net zoals zijn triglyceridenwaarden en zijn lichaamsgewicht. Volgens de arts behoort hij tot de risicogroep die gevoelig is voor diabetes type 2 en hart- en vaataandoeningen. 

 

Bij deze casus is er wellicht weinig aan de hand, maar wordt meneer op basis van de bloedwaarden toegewezen aan een risicogroep. Wat gaat er mis bij deze twee casussen?

 

Verzameling van symptomen is nog geen ziektebeeld

Niet zelden worden bloedtesten louter gebruikt om een naam aan een verzameling symptomen te geven. In plaats van aan een ziekte, zou men kunnen zeggen dat deze patiënten lijden aan een verzameling symptomen die een naam gegeven is. Fibromyalgie is zo’n naam, in dit geval “aangetoond” door de afwezigheid van bewijs uit bloedwaarden.

 

Met een dergelijk etiket schiet M. R. te D. niets op. Hetzelfde geldt voor S. J. te R.: de goede man heeft nergens last van, maar heeft wel een aantal afwijkende parameters die wijzen op stoornissen op metabool en/of immunologisch gebied. Deze zijn dan wel geïdentificeerd met behulp van een bloedanalyse, dat hoeft op zich nog niets te betekenen. Maar hoe gaat men dan wel goed te werk?

 

Diagnose met een bloedtest

Om een goede diagnose te kunnen maken, moet men eerst weten dat alle aandoeningen en ziekten worden veroorzaakt door een groep van risicofactoren die stoornissen van bepaalde werkingsmechanismen uitlokken. Laat me dat verduidelijken met een voorbeeld.

 

Mensen die te vaak eten, te laat eten, niet bewegen en te veel zitten, worden langzamerhand insulineresistent en ontwikkelen metabool syndroom (S. J. te R). Desalniettemin voelen ze zich prima, tot ze “onverwachts” ineens een hartinfarct krijgen. De bloedwaarden samen met het lichamelijk onderzoek hebben een aanwijzing gegeven voor dit probleem en men zou nu met behulp van een verdere bloedanalyse (nuchter glucose, nuchter insuline, de verhouding tussen triglyceriden (TGC) en HDL-cholesterol) kunnen verifiëren of dit vermoeden verder hard gemaakt kan worden.

 

Vooral de TGC/HDL-verhouding blijkt een zeer betrouwbare waarde voor de aanwezigheid van het metabool syndroom en zelfs van cardiovasculaire aandoeningen te zijn, zie onderstaande tabel.

 

TG/HDL-C verhouding onder 0,87 is ideaal
TG/HDL-C verhouding boven 1,74 is verhoogd risico
TG/HDL-C verhouding boven 2,62 is pathologisch

 

Een ander goed voorbeeld van het optimaal gebruiken van bloedwaarden is wanneer mensen moe zijn, het gevoel hebben dat ze niet goed kunnen thermoreguleren, hun haar uitvalt en de nagels zwak zijn. Deze mensen hebben meestal volledig normale bloedwaarden wanneer klassiek geprikt wordt. Het beeld dat deze mensen laten zien, hoort echter bij een functionele hypofunctie van de schildklier, die met klassiek bloedonderzoek vaak niet aanwijsbaar is. Het gebruik van extra bloedwaarden zoals reverse T3 kan daarin wél inzicht geven.

 

Niet alleen diagnostisch interessant 

Bloedwaarden zijn niet alleen waardevol om een waarschijnlijkheidsdiagnose te verifiëren, maar ook om het succes van een behandeling te monitoren. Juist het laatste doel van bloedwaardentesten vraagt om bepaalde kennis van de aanvrager. Mensen zijn zo verschillend van elkaar dat normaalwaarden per persoon sterk kunnen afwijken en toch normaal kunnen zijn. Dat is dan ook de reden dat bloedwaarden vooral nuchter geprikt worden; op dat moment zijn een heleboel “confounders” nog niet in het spel, zoals koffie drinken, voedingsopname en allerlei andere “in de war brengers” van biochemische processen. Deze inter- en intrabeïnvloedende factoren vragen om statistische aanpassingen van bloedwaarden en het maken van valide referentie-intervallen.

 

Een ander probleem voor de interpretatie van bloedwaarden is het meetsysteem op zich. Pre-analytische factoren zoals temperatuur en licht kunnen bepaalde parameters in het bloed sterk beïnvloeden en ook de analytische fase kent vaak (standaard) meetfouten. Om al deze factoren zo min mogelijk invloed te laten uitoefenen, bestaat er een zogenaamde Reference Change Value. Deze waarde, vrij vertaald in het Nederlands “het kritische verschil”, geeft aan of een waarde werkelijk veranderd is. Werkelijk betekent klinisch significant. Een goed voorbeeld hiervan is de volgende casus.

 

Het kritische verschil

Mevrouw P. S. te A heeft last van de ziekte van Hashimoto en krijgt schildklierhormoon voorgeschreven. Haar TSH-bloedwaarde m.b.t. de schildklierfunctie voor het begin van de behandeling was 4,5 mU/L en na 3 maanden behandeling is die waarde gedaald tot 3,6 mU/L. De vraag is nu of deze verhoging ook werkelijk een verbetering inhoudt en de behandeling met deze schildklierhormoon-suppletie (hoeveelheid en/of tijdstip) dus succesvol is.

 

Zo is de Reference Change Value (RCV) voor TSH 30%. Een verlaging van 0,9 punten van 4,5 tot 3,6 = 20%; dit betekent dus dat de verlaging geen werkelijke verbetering is en de behandeling voorlopig niet succesvol is/lijkt. De RCV is dus van groot belang en wordt jammer genoeg vaak niet gebruikt binnen de klinisch chemische interpretaties, waardoor het monitoren via bloedwaarden in de regel eigenlijk nog niet valide en betrouwbaar wordt gebruikt.

 

U ziet dat bloedwaardenchecks een waardevol hulpmiddel kunnen zijn binnen uw dagelijkse klinische werk en goed kunnen fungeren als check voor het meten van het succes van uw behandeling.

 

Wil je weten hoe je HDL-cholesterol, TSH-waarden en nog veel meer bloedwaardentesten optimaal kunt inzetten binnen je praktijk? Ben je benieuwd hoe de RCV’s je kunnen helpen bij een betere monitoring van de voortgang bij je cliënt? Schrijf je dan snel in voor onze tweedaagse cursus Bloedwaardentesten!