Menstruatiepijn
Menstruatiepijn ontstaat door verhoogde prostaglandines die samentrekkingen van de baarmoeder stimuleren, wat leidt tot krampen en pijn. Primaire dysmenorroe is meestal hormonaal, terwijl secundaire een medische oorzaak heeft. Factoren zoals stress, hormonale disbalans en laaggradige ontsteking versterken de pijn. De pijn beïnvloedt stemming, slaap en levenskwaliteit.
Wout van Helden
Docent
Begrippenlijst
- Menstruatiepijn: onregelmatige, pijnlijke of hevige menstruatie.
- Myometrium: middelste en dikste laag van de baarmoederwand, opgebouwd uit glad spierweefsel.
- Primaire dysmenorroe: menstruatieklachten die optreden zonder onderliggende bekkenpathologie
- Prostaglandines: ontstekingsbevorderende hormoonachtige stoffen, ze behoren tot de groep van eicosanoïden. Het zijn bioactieve lipiden die een cruciale rol spelen bij verschillende fysiologische en pathologische processen in het menselijk lichaam.
- Secundaire dysmenorroe: secundaire dysmenorroe wordt veroorzaakt door een ziekte van de voortplantingsorganen, zoals endometriose.
- Prostaglandines: ontstekingsbevorderende hormoonachtige stoffen.
Beschrijving Menstruatiepijn
Fysiologie menstruatiepijn
De fysiologie van de menstruatiecyclus draait om een subtiele hormonale interactie die de rijping van een eicel en de voorbereiding van de baarmoeder op een eventuele zwangerschap reguleert. Dit proces wordt beïnvloed door vier belangrijke hormonen:
- Oestrogeen
- Progesteron
- Follikelstimulerend hormoon (FSH)
- Luteïniserend hormoon (LH)
Deze cyclus herhaalt zich gemiddeld elke 28 dagen, hoewel dit kan variëren per persoon. Hormonen spelen een sleutelrol in de timing en regulatie van de menstruatiecyclus.
De cyclus kan worden onderverdeeld in drie fasen:
1. Folliculaire fase (dag 1-14)
2. Ovulatie (rond dag 14)
3. Luteale fase (dag 14-28)
Een “normale” mate van menstruatiepijn is een direct gevolg van baarmoedercontracties en verhoogde prostaglandines, die helpen bij het stimuleren van de samentrekkingen van de baarmoeder om het baarmoederslijmvlies af te voeren. Hoewel het ongemakkelijk kan zijn, wordt deze pijn beschouwd als een natuurlijke reactie.
Tijdens de menstruatiecyclus, en met name in de luteale fase van de cyclus (dag 14-28), neemt de productie van prostaglandines toe. Dit gebeurt als gevolg van de afbraak van het endometrium, wat leidt tot de afgifte van prostaglandines in de circulatie. De belangrijkste prostaglandines die betrokken zijn bij menstruatiepijn zijn prostaglandine E2 (PGE2) en prostaglandine F2α (PGF2α).
Prostaglandines beïnvloeden:
1. Baarmoedercontracties: Prostaglandines stimuleren de gladde spieren van de baarmoeder, wat leidt tot krachtige contracties. Deze contracties zijn noodzakelijk voor het afstoten van het endometrium, maar kunnen ook leiden tot ischemie (verminderde bloedtoevoer) en pijn.
2. Pijnperceptie: prostaglandines dragen bij aan de ernst van de pijn
3. Ontstekingsreacties: zijn belangrijke mediatoren in het ontstekingsproces
Pathologie menstruatiepijn
Dysmenorroe (ernstige menstruatiepijn) is een veelvoorkomende gynaecologische aandoening die optreedt tijdens de adolescentie en tijdens de reproductieve volwassenheid. Er zijn twee categorieën: primaire en secundaire dysmenorroe.
Primaire dysmenorroe is meestal gerelateerd aan de productie van prostaglandinen, deze spelen een cruciale rol in de ontwikkeling van myometriale hyperactiviteit (samentrekkingen van de baarmoeder) en de daaruit voortvloeiende pijn.
Secundaire dysmenorroe is daarentegen vaak het gevolg van onderliggende aandoeningen zoals endometriose, waarbij patiënten ook andere chronische pijnsyndromen kunnen ervaren.
AFBEELDING?
Figuur 1: Pathogenese van dysmenorroe [1]
Primaire dysmenorroe (PD) is verantwoordelijk voor >90% van de dysmenorroepatiënten en treedt op bij afwezigheid van andere ziekten. Dysmenorroe wordt gekenmerkt door krampachtige pijn in de hypogastrische (midden buik) en lumbale gebieden (lagere buik) tussen, vóór en tijdens de menstruatie [2]. De pijn kan een paar uur duren tot wel drie dagen aanhouden.
Bij dysmenorroe is er een onderscheid tussen krampachtige pijn en stekende pijn, beide met verschillende oorzaken.
- Krampachtige pijn ontstaat door spiercontracties in de baarmoeder, vaak veroorzaakt door prostaglandines.
- Stekende pijn is meestal het gevolg van hoge prostaglandinespiegels, die ontstekingen en scherpe, lokale contracties veroorzaken.
Ernstige pijn en symptomen van dysmenorroe kunnen de stemming, de slaapkwaliteit en de productiviteit verminderen, het ziekteverzuim op school en/of op het werk verhogen en de algehele kwaliteit van leven verminderen [3].
De prevalentie van dysmenorroe is hoog, waarbij schattingen suggereren dat tussen 45% en 95% van de vrouwen (in de VS) in de reproductieve leeftijd deze aandoening ervaart [4].
Uit een systematische review blijkt dat primaire dysmenorroe vooral voorkomt bij adolescenten, met een prevalentie van 72,5% bij tienermeisjes door verhoogde niveaus van prostaglandines [3]. Dit wordt veroorzaakt doordat de cycli vaak anovulatoir (zonder ovulatie), en de hormonale regulatie van de cyclus nog niet volledig stabiel is. Dit leidt tot hogere niveaus van prostaglandines tijdens de menstruatie.
De oorzaken van dysmenorroe zijn multifactorieel, onderzoek wijs uit dat overmatige prostaglandineproductie de belangrijkste oorzaak is [4]. Studies bevestigen dat vrouwen met primaire dysmenorroe hogere niveaus van prostaglandines in hun menstruatievloeistof hebben, wat bijdraagt aan de ernst van de pijn [5]. Prostaglandines verhogen de gevoeligheid van nociceptoren (pijnreceptoren) in de baarmoeder en omliggende weefsels. Dit verhoogt de pijnperceptie en kan leiden tot een verhoogde ervaring van menstruatiepijn.
De aanwezigheid van een verhoogd niveau van prostaglandines wordt beïnvloed door:
- Aanwezigheid van een onderliggende ontsteking. Als er laaggradige ontsteking aanwezig is (hsCRP) is het immuunsysteem al actief en kan een daarbij komende menstruatie (ook een ontstekingsreactie) leiden tot een ongewenste overactiviteit van het immuunsysteem in de vorm van een hevige en pijnlijke menstruatie. Verhoogde prostaglandines tijdens de menstruatie zorgen voor menstruatiepijn [4].
- Stress. Stress verdubbelt de kans op dysmenorroe. Stress verergert de eventueel aanwezige laaggradige ontsteking doordat de darmbarrières verhoogd permeabel worden. Stress activeert de hypothalamus-hypofyse-bijnier (HPA)-as, wat leidt tot verhoogde cortisolspiegels. Cortisol stimuleert de prostaglandineproductie. Ook beïnvloedt cortisol de hormoonbalans, met name door de afgifte van gonadotrofinen te verminderen, wat resulteert in lagere progesteronspiegels [6].
- Hormonale disbalans. Een hormonale disbalans door een te laag progesteron en/of een te hoog estradiol. Estradiol stimuleert prostaglandineproductie en progesteron remt deze. Belangrijk is te constateren of progesteron daadwerkelijk te laag is of dat het niet kan binden aan de receptor door cortisol. Een disbalans tussen oestrogeen en progesteron kan leiden tot een overmatige productie van prostaglandines [7].
Bovenstaande drie systemen beïnvloeden elkaar. Waarbij de onderliggende oorzaken laaggradige ontsteking, stress en hormonale disbalans zijn. Belangrijk is ook dat bij vermoeden van secundaire dysmenorroe, dit uitgesloten wordt via de gynaecologe. Secundaire dysmenorroe is immers een symptoom van een onderliggende aandoening zoals endometriose, vleesbomen of bekkenontstekingen.
Wat zijn de risicofactoren?
- Tekorten in voedingsstoffen: omega 3, GLA, vitamine D, vitamine E (voor de afbraak van prostaglandines)
- Leverproblemen
- Leeftijd
- Stress
- Familiegeschiedenis
- Er werd geen doorslaggevend bewijs gevonden voor beïnvloedbare factoren zoals het roken van sigaretten, zwaarlijvigheid, depressie en misbruik [8]
Aan deze indicatie gekoppelde organen
- Baarmoeder: De baarmoeder veroorzaakt menstruatiepijn door ritmische contracties van het myometrium, die nodig zijn om het baarmoederslijmvlies af te stoten. Verhoogde prostaglandines tijdens de menstruatie versterken deze contracties, wat leidt tot verminderde doorbloeding en ischemische pijn.
- Eierstokken: De eierstokken reguleren de hormoonproductie van oestrogeen en progesteron, die een directe invloed hebben op de opbouw en afbraak van het baarmoederslijmvlies. Een disbalans in deze hormonen kan leiden tot verhoogde prostaglandineproductie, wat intense baarmoedercontracties en daarmee menstruatiepijn veroorzaakt.
Aan deze indicatie gekoppelde fysiologiesysteem
- Oestrogeenhuishouding: De oestrogeenhuishouding speelt een directe rol bij menstruatiepijn door het beïnvloeden van prostaglandineproductie in het baarmoederslijmvlies. Verhoogde oestrogeenspiegels stimuleren de opbouw van endometriumweefsel en verhogen tegelijkertijd de productie van prostaglandines, die intense baarmoedercontracties veroorzaken. Een disbalans, zoals een relatief te hoog oestrogeen in vergelijking met progesteron, kan leiden tot een overmatige prostaglandinerespons. Dit versterkt niet alleen de contracties, maar vermindert ook de doorbloeding van de baarmoeder, wat ischemische pijn kan veroorzaken. Deze factoren verklaren waarom hormonale onbalans met verhoogd oestrogeen menstruatiepijn verergert.
- Progesteronhuishouding: De progesteronhuishouding beïnvloedt menstruatiepijn door zijn rol in het remmen van prostaglandineproductie. Tijdens de luteale fase verhoogt progesteron normaal gesproken de doorbloeding van het endometrium en vermindert het de samentrekkingen van het myometrium. Een tekort aan progesteron leidt echter tot verhoogde prostaglandinesynthese, wat heftige baarmoedercontracties veroorzaakt. Dit progesterontekort kan ontstaan door hormonale disbalans, stress (hogere cortisolspiegels die de progesteronwerking verstoren), of een tekort aan receptorgevoeligheid. Het resultaat is een verhoogde gevoeligheid voor pijn en sterkere menstruatiekrampen.
Aan deze indicatie gekoppelde pathologiesystemen
- Overactieve prostaglandinehuishouding: Een overactieve prostaglandinehuishouding bij dysmenorroe leidt tot overmatige contracties van het myometrium (baarmoederspier), veroorzaakt door verhoogde niveaus van prostaglandines zoals PGF2α. Deze contracties verminderen de doorbloeding naar het baarmoederweefsel, wat ischemie en zuurstofgebrek veroorzaakt, resulterend in pijn. Bovendien versterken prostaglandines de gevoeligheid van pijnreceptoren en dragen ze bij aan ontstekingsreacties, waardoor de pijnintensiteit toeneemt.
Hulpvragen
De meest voorkomende symptomen bij dysmenorroe [8]
- Hevige en pijnlijke menstruatie
- Stemming vermindering
- Slechtere slaapkwaliteit
- Hoofdpijn
- Duizeligheid
- Vermoeidheid
- Diarree
- Krampen
- Zweten
Leefstijlinterventies
Leefstijlfactoren beïnvloeden de dysmenorroe en de mate waarin symptomen worden ervaren. Specifiek voor de dysmenorroe raden we aan de volgende strategieën te implementeren:
- Stressreducerende activiteiten
- Matig intensieve beweging (3x/week)
- Anti-inflammatoire voeding
Interventiestoffen
- Omega-3 (EPA˃DHA): 1000 mg/dag. Modulatie van ontstekingsreactie, remmen prostaglandine productie, verminderen van de pijn [9]
- GLA: ± 1000 mg/dag. Ontstekingsremmend en pijnstillend [10]
- Vitamine D: 75 mcg/dag. Ontstekingsremmend [11]
- Magnesium: min. 200 mg/dag. Vermindering van kramppijn door spierontspanning te bevorderen en prostaglandineproductie te verlagen[12]
- Vitamine B1: 100-300 mg/dag. Ondersteunen van zenuwen en spieren en verminderen van baarmoedercontracties en het verlagen van pijnsignalen[13]
- Zinkmethionine: 45 mg/dag. Ontstekingsremmende, antioxiderende en baarmoederfunctie regulerende eigenschappen[14]
- Mangaan: 5 mg/dag. Ontsteking remmend en essentieel voor algemene hormonale fysiologische functie [15]
- Vitex agnus castus: 2x225 mg/dag. Progesteron stimulerend[16]
- Vitamine C: 500 mg/dag. Progesteron stimulerend[17]
- Curcuma longa: 500 mg/dag. Infammatie remmend[18]
- Angelica sinensis (Dong Quai): Inflammatie remmend door betere doorbloeding van klein bekken en lymfedrainage [18]
- Vitamine E: 100-400 IU. Prostaglandine afbraak[11]
Diagnostiek
Hoewel er geen specifieke bloedtest is die direct dysmenorroe diagnosticeert, kunnen bepaalde bloedwaarden helpen bij het evalueren van onderliggende oorzaken of gerelateerde processen. Mogelijke bloedmetingen bij vrouwen met dysmenorroe zijn:
- HsCRP: laaggradige ontsteking (<0,5)Doel: bepaling aanwezigheid laaggradige ontsteking.
- Omega 3 index: EPA/ DHA in het celmembraan van rode bloedcellen (>8,0) Doel: parameter voor oorzaak voor balans anti-inflammatoire stoffen.
- Organix neuro-urinetest: Metabolieten van tryptofaan worden gemeten. De belangrijkste meting is de verhouding L-kynurenine/tryptofaan (<0,05). Als deze actief is betekent dat een aanwezige onderliggende inflammatie en een actieve kynurenine-pathway wat duidt op een tekort aan serotonine. Doel: als je wilt nagaan of chronische inflammatie aan de basis ligt kan je via deze meting bepalen of de IDO-pathway (kynureninepathway) actief is.
Referenties
[1] Gomathy N, Dhanasekar KR. An Effective but Forgotten Therapy in Dysmenorrhea. J South Asian Fed Obstet Gynaecol 2019;11:203–6. https://doi.org/10.5005/jp-journals-10006-1683.
[2] Fang L, Gu C, Liu X, Xie J, Hou Z, Tian M, et al. Metabolomics study on primary dysmenorrhea patients during the luteal regression stage based on ultra performance liquid chromatography coupled with quadrupole-time-of-flight mass spectrometry. Mol Med Rep 2017;15:1043–50. https://doi.org/10.3892/mmr.2017.6116.
[3] Snipe RMJ, Brelis B, Kappas C, Young JK, Eishold L, Chui JM, et al. Omega‐3 long chain polyunsaturated fatty acids as a potential treatment for reducing dysmenorrhoea pain: Systematic literature review and meta‐analysis. Nutr Diet 2023:1747-0080.12835. https://doi.org/10.1111/1747-0080.12835.
[4] Chen CX, Carpenter JS, LaPradd M, Ofner S, Fortenberry JD. Perceived Ineffectiveness of Pharmacological Treatments for Dysmenorrhea. J Womens Health 2021;30:1334–43. https://doi.org/10.1089/jwh.2020.8581.
[5] Chan WY, Yusoff Dawood M, Fuchs F. Prostaglandins in primary dysmenorrhea. Am J Med 1981;70:535–41. https://doi.org/10.1016/0002-9343(81)90576-3.
[6] Triwahyuningsih RY, Rahfiludin MZ, Sulistiyani S, Widjanarko B. Role of stress and physical activity on primary dysmenorrhea: A cross-sectional study. Narra J 2024;4:e685. https://doi.org/10.52225/narra.v4i1.685.
[7] Abel MH, Baird DT. The Effect of 17 β -Estradiol and Progesterone on Prostaglandin Production by Human Endometrium Maintained in Organ Culture. Endocrinology 1980;106:1599–606. https://doi.org/10.1210/endo-106-5-1599.
[8] Sharghi M, Mansurkhani SM, Ashtary-Larky D, Kooti W, Niksefat M, Firoozbakht M, et al. An update and systematic review on the treatment of primary dysmenorrhea. JBRA Assist Reprod 2019. https://doi.org/10.5935/1518-0557.20180083.
[9] Ayubi N, Sastika Putri DR. Aerobic Exercise and Omega 3 Supplementation to Reduce Primary Dysmenorrhea (Literature Review). Indian J Forensic Med Toxicol 2021;15:1413–7. https://doi.org/10.37506/ijfmt.v15i3.15503.
[10] Rahimi K, Nourishirazi A, Delaviz HR, Ghotbeddin Z. The Effect of Gamma Linoleic Acid on the Expression of c-Fos and Inflammatory Factors on the Formalin-Induced Pain 2023. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2683296/v1.
[11] Pakniat H, Chegini V, Ranjkesh F, Hosseini MA. Comparison of the effect of vitamin E, vitamin D and ginger on the severity of primary dysmenorrhea: a single-blind clinical trial. Obstet Gynecol Sci 2019;62:462. https://doi.org/10.5468/ogs.2019.62.6.462.
[12] Ebrahimi E, Khayati Motlagh S, Nemati S, Tavakoli Z. Effects of Magnesium and Vitamin B6 on the Severity of Premenstrual Syndrome Symptoms. J Caring Sci 2012;1:83–189.
[13] Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev Online 2001:CD002124. https://doi.org/10.1002/14651858.CD002124.
[14] Hsu T-J, Hsieh R-H, Huang C-H, Chen C-S, Lin W-Y, Huang Y-C, et al. Efficacy of Zinc Supplementation in the Management of Primary Dysmenorrhea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2024;16:4116. https://doi.org/10.3390/nu16234116.
[15] Zota AR, Ettinger AS, Bouchard M, Amarasiriwardena CJ, Schwartz J, Hu H, et al. Maternal Blood Manganese Levels and Infant Birth Weight. Epidemiology 2009;20:367–73. https://doi.org/10.1097/EDE.0b013e31819b93c0.
[16] Rafieian-Kopaei M, Movahedi M. Systematic Review of Premenstrual, Postmenstrual and Infertility Disorders of Vitex Agnus Castus. Electron Physician 2017;9:3685–9. https://doi.org/10.19082/3685.
[17] Amini L, Chekini R, Nateghi MR, Haghani H, Jamialahmadi T, Sathyapalan T, et al. The Effect of Combined Vitamin C and Vitamin E Supplementation on Oxidative Stress Markers in Women with Endometriosis: A Randomized, Triple-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. Pain Res Manag 2021;2021:1–6. https://doi.org/10.1155/2021/5529741.
[18] Sharifipour F, Siahkal SF, Qaderi K, Mohaghegh Z, Zahedian M, Azizi F. Effect of Curcumin on Dysmenorrhea and Symptoms of Premenstrual Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Korean J Fam Med 2024;45:96–104. https://doi.org/10.4082/kjfm.23.0184.