Voedingsadvies tegen leeftijdsgebonden maculadegeneratie

“Eet vooral vis in combinatie met groente en fruit”. Dat is het advies van onderzoekster Sheila de Koning-Backus van het Erasmus MC. Haar resultaten verschenen onlangs in het American Journal of Ophthalmology. Wij spraken de hoofdonderzoeker, tevens oud-kPNI-studente bij Natura Foundation, over haar bevindingen en het mechanisme hierachter.

Ruim tweeënveertighonderd 55-plussers zijn al dertig jaar onderdeel van de Rotterdam Study. Bij aanvang van de studie hadden zij geen van allen kenmerken van leeftijdsgebonden maculadegeneratie (AMD). De groep werd al die tijd gevolgd op ontwikkeling van AMD en om de vijf jaar werden er follow-upmetingen gedaan waarbij ook weer naar hun voedingsinname werd gevraagd. Het voedingsgedrag van de deelnemers werd onderverdeeld in negen voedingspatronen, gebaseerd op de minimale aanbevelingen in Nederland, die vergelijkbaar zijn met die van andere Europese landen en de Wereld gezondheidsorganisatie (WHO) (De Koning-Backus et al. 2019).

Mediterrane voeding

In de loop van de jaren kregen 754 van de 4200 ouderen te maken met AMD. Uit de analyse van De Koning-Backus blijkt dat mensen die zich houden aan de minimale aanbeveling van 1-2 keer week vis, 200-250 gram groente en 200 gram fruit per dag 42 procent minder kans hebben op het ontwikkelen van AMD. Het volgen van het advies om 2 keer per week vis te nuttigen zorgt opzichzelfstaand voor een reductie van 24 procent op het krijgen van AMD (De Koning-Backus et al. 2019).

“Omega-3 vetzuren die vooral in vette vis zitten geven een lager risico op AMD. En als je dat combineert met voldoende variatie in groente en fruit dan is het effect nog hoger”. 

“Het enige patroon dat een significant verminderd risico geeft is het voedingspatroon van de minimale aanbevolen hoeveelheden vis, groente en fruit. Ook zagen we dat vis op zichzelf een significante beschermende factor is. Eigenlijk zou je verwachten dat groente en fruit afzonderlijk van elkaar ook beschermend zouden zijn, alleen heb je het probleem van voldoende werkzame nutriënten per hoeveelheid groente of fruit. En je moet ook de juiste groente en fruit eten. Vrij weinig mensen houden zich aan de aanbevolen hoeveelheid groenten. Vis werd ook niet vaak conform de voorgeschreven hoeveelheid gegeten, maar was toch significant. Hieruit kun je concluderen dat vis een sterke beschermer is. Fruit wordt wel redelijk geconsumeerd, maar geeft geen significante uitkomsten”, aldus De Koning-Backus die in een eerdere studie waar ze aan meewerkte vond dat een Mediterrane leefstijl significant geassocieerd is met minder risico op incident late AMD. Beide onderzoeken zijn gepresenteerd op onder andere de congressen van de Association for Research in Vision and Ophthalmology  (Merle et al. 2018 & De Koning-Backus et al. 2019).

Lueteïne en zeaxantine

De onderzoeker was al langer geïnteresseerd in voeding en nutriënten en kwam tijdens haar master Evidence Based Practice in Health Care aan de universiteit van Amsterdam terecht op de afdeling epidemiologie in het Erasmus MC, waar ze aan haar masterthesis werkte. Inmiddels is ze twee jaar onderweg voor haar PhD-traject op de afdelingen Ophthalmology en Epidemiology & Biostatistics, onder leiding van professor Caroline Klaver.

“Er is al veel onderzoek gedaan naar nutriënten en AMD. Jaren geleden was er de AREDS studie en later de AREDS 2. Uit beide trials komt naar voren dat de carotenoïden luteïne en zeaxantine in supplementen beschermend werken”. Ze legt uit dat de macula carotenoïden nodig heeft.

“Het effect van voeding is lastig te analyseren, het omvat veel meer dan deze stofjes”. Ze voegt eraan toe dat voedingspatronen vaak meer impact hebben op gezondheid dan specifieke stoffen alleen. De Koning-Backus en haar collega’s hebben dan ook gekeken naar de minimale inname van voedingsmiddelen en het risico op AMD, gebaseerd op de aanbevelingen uit verschillende landen. 

“Luteïne en zeaxantine zijn een belangrijk bestanddeel van het maculapigment en zijn betrokken bij de instandhouding van de morfologische en functionele integriteit”

Beschermend tegen licht en oxidatieve schade

In het artikel beschrijft de onderzoeker de werking van omega-3 vetzuren op het oog. Ze vertelt dat het netvlies voor een groot deel bestaat uit onverzadigde langeketenvetzuren. Deze vetzuren hebben een beschermende werking tegen licht, zuurstof en inflammatoire schade die AMD kunnen veroorzaken. Luteïne en zeaxantine zijn carotenoïden die voorkomen in groente en fruit. Beide stoffen zijn een belangrijk bestanddeel van het maculapigment en zijn betrokken bij “de instandhouding van de morfologische en functionele integriteit”. De antioxidanten hebben tevens een beschermende werking tegen oxidatieve schade en inflammatie en filteren blauw licht (De Koning-Backus et al. 2019).

Voedings-en leefstijladvies inclusief supplementen

Uit de AREDS 2-studie blijkt dat AMD-patiënten de progressie op late AMD over een periode van 5 jaar met 25 procent kunnen reduceren. “Stel je krijgt een patiënt met de vraag wat hij of zij moet eten. Dan wil je wel een makkelijk advies kunnen geven. Je kunt niet zeggen: ‘eet zoveel microgram luteïne of eet zoveel gram eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)’. Over het algemeen weet men niet waar, welke en hoeveel nutriënten in de voeding zitten. Vandaar dat we nu proberen om, in plaats van geïsoleerde nutriënten, een dieetpatroon te bestuderen en te adviseren en patiënten te verwijzen naar praktische websites. Naast aanpassingen in de voeding krijgen AMD-patiënten het advies om voedingssupplementen in te nemen. Omdat de nutriënten hoeveelheden in de minimale aanbevelingen vis, groente en fruit niet te vergelijken zijn met de doseringen in supplementen die speciaal zijn ontwikkeld voor de ogen, is het raadzaam om deze supplementen te gebruiken. De hoeveelheid die je namelijk nodig hebt krijg je niet binnen met alleen voeding. Zeker als mensen al de diagnose AMD hebben en je de progressie wilt verminderen. Het advies is dan dus voeding in combinatie met supplementen.”

De doseringen die zijn gebruikt tijdens de AREDS studies bestaan uit 500 mg vitamine C, 400 IE (168 mg) vitamine E, 15 mg betacaroteen, 2 mg koper, 25-80 mg zink, 10 mg luteïne, 2 mg zeaxanthine, 350 mg DHA en 650 mg EPA (650 mg) (Age-Related Eye Disease Study Group 2001 & 2013).

“Maar 155 mensen in de studie voldeden aan het patroon vis, fruit en groente”.

Competitieve interacties vetzuren

Dat een advies over het eten van een specifiek product alleen niet voldoende is, wordt duidelijk in de discussie van het onderzoek. Hier wordt aangehaald dat carotenoïden vetoplosbaar zijn, wat betekent dat de opname beter gaat als ze worden ingenomen met vet, bijvoorbeeld uit vis. Dit duidt op een positieve interactie tussen voedingsbestanddelen. Tevens verwijst de onderzoeker naar de uitleg over competitieve interacties van voedingsstoffen na het consumeren van een maaltijd. In het artikel leggen de onderzoekers uit dat vlees en eieren, die veel arachidonzuur (omega-6) bevatten, de omega-3 vetzuurverwerking in de weg kunnen zitten middels het eicosanoïdenmetabolisme (De Koning-Backus et al. 2019).

Oranje versus rode paprika

Bovendien is het opvallend dat in het huidige onderzoek slechts 3,7 procent zich hield aan de aanbeveling. En maar 12,5 procent eet geregeld vis. Voor de afzonderlijke groente- en fruitinnames hebben de onderzoekers geen significante associaties  gevonden met AMD. Dit zou kunnen komen door de soorten groente en fruit die we in Westerse landen consumeren. Luteïne en zeaxanthine zitten vooral in boerenkool, andijvie, oranje paprika, kaki, zwarte bessen en frambozen, maar de Westerse bevolking kiest meer voor sla, tomaten, komkommer, rode paprika, appels, peren, sinaasappels en bananen waar de carotenoïden veel minder in aanwezig zijn (De Koning-Backus et al. 2019).  

“In Japan eet men ruim achttien keer zoveel vis als in Nederland”

De Koning-Backus: “Maar 155 mensen in de studie voldeden aan het patroon vis, fruit en groente. Dat is vrij weinig. En 525 mensen aten de minimaal aanbevolen hoeveelheid vis. Dat betekent dat meer dan 3500 mensen onvoldoende vis aten. Voor vis geldt dat we in Nederland nog geen 4 kilogram vis per jaar nuttigen, terwijl dit in rest van Europa veel hoger ligt, namelijk 26 kilogram per jaar. In Japan ligt dit nog veel hoger, hier is de gemiddelde jaarconsumptie 66 kilogram per persoon. Dat is een heel groot verschil. En als je dan kijkt naar de prevalentie van AMD zie je dat de cijfers in Japan veel lager liggen vergeleken met de Europese landen”, aldus de oud-kPNI studente.

Goede voeding is de basis

Toen we haar vroegen wat haar zo fascineert aan voeding en gezondheid zei ze: “Voor mij is voeding de basis. Ik weet nog dat de hoofdocent bij Natura Foundation een keer zei dat voeding de brandstof is voor je lijf en ze vergeleek het met de brandstof van een auto. Als je op gas rijdt ga je geen diesel erin gooien. Nu is het zo dat je lichaam het wel aan kan als je wel eens een keer iets binnen krijgt dat niet zo positief is, maar als je alleen maar ongezond eet dan weet je lichaam daar gewoon geen raad mee. Het fascineert me dat je eigenlijk met zo iets basaals als goed eten, genoeg beweging en slapen al heel veel gezondheidsproblemen kunt voorkomen. Het is heel logisch maar toch denken veel mensen er te weinig over na. Maar veel weten we natuurlijk ook nog niet. Neem bijvoorbeeld het risico op AMD, we weten steeds meer maar nog niet genoeg. Er is nu meer bewijs voor voeding en supplementen in relatie met het risico op de oogaandoening. Echter, we weten niet of patiënten de adviezen ook daadwerkelijk opvolgen en hoe krijg je mensen nu zo ver om hun gedrag te veranderen en therapietrouw te blijven om het risico en progressie te reduceren? Dat is iets waar ik me nu vooral mee bezig houd”.

De Koning-Backus werkt momenteel aan het ‘Adherence to lifestyle changes for age-related macular degeneration’ (AMD-LIFE) project, waar ze onderzoekt of persoonlijke risicoprofielen en/of coaching kunnen motiveren om leefstijlveranderingen (zoals bewegen, gezonde voeding, stoppen met roken en het innemen van de aanbevolen voedingssupplementen) te bewerkstelligen bij patiënten met een verhoogd risico op het ontwikkelen van late AMD.

Bronnen

[1] Clemons et al. (2005). Risk factors for the incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report no. 19. Ophthalmology. 112(4):533-9.

[2] Age-Related Eye Disease Study Research, G. (2001). "A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8." Arch Ophthalmol 119(10): 1417-1436.

[3] Age-Related Eye Disease Study 2 Research, G. (2013). "Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial." Jama 309(19): 2005-2015.

[4] De Koning-Backus et al. (2019). Intake of Vegetables, Fruit, and Fish is Beneficial for Age-Related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol. 198:70-79. doi: 10.1016/j.ajo.2018.09.036.

[5] Merle et al. (2019). Mediterranean Diet and Incidence of Advanced Age-Related Macular Degeneration: The EYE-RISK Consortium. Ophthalmology. 126(3):381-390. doi: 10.1016/j.ophtha.2018.08.006.