Ijzertekort goed interpreteren

De diagnostiek van ijzertekort is niet altijd eenvoudig: de klachten zijn vaak aspecifiek en er bestaan ook meerdere vormen. Een ontsteking kan het beeld nog verder vertroebelen. In dit artikel helpen we je bij het stellen van een scherpe diagnose.

IJzertekort

De ijzerabsorptie is een subtiel proces en wordt door veel factoren beïnvloed. IJzer wordt in het algemeen slechts in zeer geringe hoeveelheden uit de voeding opgenomen. Bovendien hebben veel mensen een marginale ijzerinname. IJzertekort komt dan ook veel voor. Maar wie heeft er het vaakst last van?

Belangrijke risicogroepen zijn kinderen in de groei, zwangerschap, menstruerende vrouwen of operaties met bloedverlies. Door een slechte inname en absorptie lopen ook vegetariërs en ouderen meer risico op ijzertekort. De eerste symptomen zijn zwakte, vermoeidheid, bleke huid, koude ledematen  en verlies van uithoudingsvermogen. Het zijn vage en aspecifieke klachten die soms lastig terug te voeren zijn op een duidelijk ziektebeeld. We moeten eerst weten wat een ijzertekort precies is, zodat we dit kunnen bevestigen of uitsluiten.

Ongecompliceerd ijzertekort

Wat is ijzertekort? Er bestaan twee soorten ijzertekort: het ongecompliceerde en het gecompliceerde ijzertekort [1]. Het ongecompliceerd ijzertekort komt het vaakst voor en treedt op als gevolg van bloedverlies of door te weinig ijzer in de voeding. Dit proces verloopt langs verschillende stadia.

Eerst raken de ijzerdepots langzaam uitgeput en spreekt men van een prelatent ijzertekort. Bij het volgende stadium - latent ijzertekort - is er nog geen sprake van anemie, maar is wel het plasma-ijzer aan het afnemen terwijl de productie van transferrine juist toeneemt. Pas daarna treedt ijzergebreksanemie op. In dit stadium kan er vanuit de voeding niet meer voldoende ijzer worden aangevoerd om de aanmaak van hemoglobine op peil te houden. Hemoglobine is verantwoordelijk voor het transport van zuurstof van de longen naar de weefsels en koolstofdioxide van de weefsels terug naar de longen.

Ongecompliceerd ijzertekort kan op diverse manieren ontstaan. Bloedverlies is de belangrijkste, vooral bij vrouwen tussen de eerste menstruatie en de overgang. In Nederland komt ook nog vaak ijzertekort door voedingsdeficiënties voor, vooral bij vegetariërs en ouderen.

Gecompliceerd ijzertekort

Daarnaast bestaat er ook een gecompliceerd ijzertekort [1]. Hierbij is het transport van ijzer in het lichaam of de heropname ervan uit de macrofagen verstoord. Macrofagen zijn cellen van het immuunsysteem die een rol spelen bij het opnemen en recyclen van ijzer in het lichaam. De diagnostiek is moeilijk, omdat dit niet altijd zichtbaar is in de bloedwaarden. Er kan zelfs te veel ijzer zitten in de macrofagen, terwijl het lichaam elders tekortkomt. Men spreekt dan van een relatief of functioneel ijzertekort.

Een gecompliceerde ijzergebreksanemie komt vaak voor en is meestal het gevolg van een ontstekingsproces, een acute of chronische infectie of een auto-immuunziekte zoals reumatoïde artritis.

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen deze twee vormen, omdat ijzersuppletie bij de een wél en de ander juist niet passend is.

Diagnose van ijzertekort

Met behulp van een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek moeten we eerst de oorzaken van mogelijk bloedverlies of een verminderde ijzeropname opsporen. Maar ook laboratoriumdiagnostiek is onmisbaar, om vast te stellen welke vorm het is, hoe ernstig het gebrek is en wat de oorzaak is. Doorgaans melden de patiënten zich met klachten van moeheid of wordt bijvoorbeeld een laag Hb-gehalte of andere afwijkende relevante bloedwaarde gevonden. Referentiewaarden voor enkele bepalingen staan hieronder.

Gegevens afkomstig van de NHG-standaarden [2]

Hieronder lichten we de verschillende ijzerwaarden verder toe.

Transferrine

Transferrine transporteert ijzer door het lichaam en speelt een rol in het verdedigingsmechanisme tegen infecties. Dat zit zo: transferrine bindt aan ijzer. Hierdoor kunnen pathogenen het ijzer niet meer gebruiken voor hun stofwisseling. Dit belemmert het vermogen om te groeien en zich te vermenigvuldigen, waardoor het lichaam effectief infecties kan bestrijden.

De serumtransferrineconcentratie wordt niet alleen gebruikt voor de beoordeling van de voedingstoestand, maar ook ter evaluatie van de ijzerstatus. De transferrineconcentratie in het serum is verlaagd bij pathologische ijzerstapeling [3], verstoorde eiwitproductie en eiwitverlies. Een verhoogde waarde wordt gevonden bij ijzertekort. Maar let op: een geïsoleerde transferrinebepaling geeft onvoldoende informatie; er is minimaal een combinatie met een serumijzerbepaling nodig.

Transferrineconcentratie in het serum

Ferritine

Ferritine is een eiwit dat betrokken is bij de opslag van ijzer in het lichaam [3]. Is het ferritinegehalte verlaagd, dan betekent dit altijd dat de ijzerreserve is uitgeput. Daling van ferritine gaat vooraf aan een daling van het ijzergehalte en gaat samen met een stijging van het serumgehalte transferrine. Dit is het moment waarop we spreken van een latent ijzertekort. Hierbij heeft het lichaam dus onvoldoende ijzerreserves, maar er zijn nog geen symptomen merkbaar van een ijzergebrek.

Gaat het Hb ook omlaag, dan is er sprake van een manifest ijzertekort. Hierbij ervaart men wel duidelijke symptomen van een ijzertekort. Bij een verlaagd serumferritinegehalte is ijzertekort dus een feit. Maar let op: wanneer serumferritine normaal of zelfs verhoogd is, valt een ijzertekort nog niet uit te sluiten. Er kan namelijk sprake zijn van ontstekingen of oxidatieve schade aan weefsels, die ook invloed hebben op de ijzerwaarden.

Ferritine is namelijk niet alleen een marker is voor de ijzeropslag in het lichaam, maar ook een acute fase-eiwit dat reageert op ontstekingen en oxidatieve stress. Tijdens ontstekingen en weefselschade neemt de productie van cytokines toe, waardoor ook het ferritine gehalte verhoogt als onderdeel van het immuunresponsmechanisme. Hierdoor krijg je een verhoogde afgifte van ferritine in de bloedcirculatie, zelfs als de ijzervoorraad in het lichaam niet hoog is. Ontstekingen kunnen gemeten worden met een hs-CRP-test.

Ferrineconcentratie in het serum

Serumijzerconcentratie en ijzerbindingscapaciteit

Serumijzerconcentraties is niet hetzelfde als vrij ijzer. Serumijzerconcentratie verwijst naar de totale hoeveelheid ijzer dat in het bloed circuleert. En vrij ijzer is het deel van het serum ijzer dat niet gebonden is aan transferrine of andere eiwitten.

Serumijzerconcentraties kunnen variëren als reactie op verschillende factoren, waaronder infecties en ontstekingen. Eenmalig het ijzergehalte bepalen zegt daarom weinig over de werkelijke gehaltes in het bloed. Een oplossing hiervoor is de bloedwaarde ijzer te combineren met de totale ijzerbindingscapaciteit (TIJBC). Dit is een constante waarde die minder onderhevig is aan schommelingen.

De serumijzerconcentratie is laag bij ijzertekort en bij ontstekingsanemie. Hoe hou je ze dan uit elkaar? Kijkt men naar de TIJBC dan blijkt dat deze verhoogd is bij ijzertekort en verlaagd bij ontstekingsanemie. Ook transferrine kan meer duidelijkheid scheppen: bij ijzertekort wordt er meer transferrine geproduceerd door de lever, wat zich vertaalt in een hogere TIJBC. Bij infecties daalt de productie van transferrine juist en ziet men een lagere TIJBC.

Behandelen of doorverwijzen?

Indien men tot de conclusie komt dat er een ongecompliceerd ijzertekort is, dan dient de oorzaak te worden opgespoord. Daarnaast kan men de ijzergebreksanemie alvast remediëren met suppletie met heemijzer. Een ontstekingsanemie wordt niet behandeld met ijzer; afhankelijk van de onderliggende aandoening kan dit zelfs schadelijk zijn, omdat ijzer als pro-oxidant werkt. Bovendien voedt je mogelijk pathogenen met ijzer. Wel moet er aanvullend onderzoek gedaan worden naar de onderliggende aandoening. Als het niet lukt om tot een diagnose te komen, en zeker bij ontdekking van ijzerstapeling, is het geïndiceerd om door te verwijzen.

Kennis in de praktijk

Of jouw cliënt een ijzertekort heeft kun je checken met behulp van een bloedwaardentest. Daarnaast is het belangrijk om te weten wat voor ijzertekort jouw cliënt heeft. Hieronder hebben wij de verschillende soorten ijzertekort, inclusief verschillende fases op een rijtje gezet:

Ongecompliceerd ijzertekort

Gecompliceerd ijzertekort

In de meeste gevallen vul je ijzertekorten aan met voeding. De meest bekende voeding waar ijzer in zit is vlees, en dan vooral in lever. Maar ook schelpdieren bevatten veel ijzer. Denk hierbij aan oesters en mosselen. Wanneer iemand vegetariër of veganist is, is het belangrijk om voeding als zaden, noten, cacao en spinazie te eten. Echter, is dit wel non-heemijzer (plantaardig), wat minder goed wordt opgenomen dan heemijzer (dierlijke bron). Non-heemijzer moet namelijk eerst worden afgebroken voordat het door het lichaam gebruikt kan worden. Bij een dieet dat onvoldoende ijzer inname geeft, wordt suppletie aangeraden. Belangrijk bij suppletie is dat ijzer in een goed opneembare vorm zit, zoals ijzerbisglycinaat. IJzerbisglycinaat heeft een hoge biologische beschikbaarheid en wordt snel opgenomen in het lichaam [4].

Daarnaast is vitamine C belangrijk. Vitamine C zorgt voor een betere ijzeropname [5]. Dus als de ijzeropname verbeterd moet worden, combineer dan ijzer met vitamine C. Verder kan ijzer het best zijn functies uitvoeren wanneer de cofactoren vitamine B6 en B12 aanwezig zijn.

Lactoferrine is een ijzerbindend glycoproteine en kan de ijzerniveaus in het lichaam verhogen [6]. Maar let op: wanneer lactoferrine in de maag terecht komt, verliest hij zo’n 80% van zijn ijzerbindende capaciteit. Het is dus belangrijk dat lactoferrine in een maagzuurresistente capsule zit, zodat het zijn ijzerbindende capaciteit behoudt.

Wil je meer weten over wat je juist wél en niet moet doen bij een ijzertekort? Lees dan hier verder.

Bronnen

1. J.M. van Rijn, E.K.A. Winckers, H.G. van Eijk en J.J.M. Marx, Ijzertekort, een eenvoudige diagnose? Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 11-03-1993
2. https://richtlijnen.nhg.org/landelijke-eerstelijns-samenwerkingsafspraken/laboratoriumdiagnostiek
3. https://www.radboudumc.nl/patientenzorg/aandoeningen/hemochromatose/onderzoeken-en-diagnose/bloedonderzoek
4. Vasconcelos, A. R., & Valzachi Rocha Maluf, M. C. (2018). Iron bisglycinate chelate and polymaltose iron for the treatment of iron deficiency anemia: a pilot randomized trial. Current Pediatric Reviews, 14(4), 261-268.
5. Wan, D., Wu, Q., Ni, H., Liu, G., Ruan, Z., & Yin, Y. (2019). Treatments for iron deficiency (ID): prospective organic iron fortification. Current pharmaceutical design, 25(3), 325-332.
6. Nappi, C., Tommaselli, G. A., Morra, I., Massaro, M., Formisano, C., & Di Carlo, C. (2009). Efficacy and tolerability of oral bovine lactoferrin compared to ferrous sulfate in pregnant women with iron deficiency anemia: a prospective controlled randomized study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica, 88(9), 1031-1035.